Información general

Introducción / Justificación

El procedimiento de "Sustitución en la Toma de Decisiones" pretende garantizar que en condiciones de incapacidad de la persona o cuando la persona es menor de edad y no es capaz intelectual ni emocionalmente de comprender el alcance de la PRUEBA, las decisiones y firmas del Consentimiento Informado se tomen con los criterios contemplados por la legislación vigente.

Legislación básica

La Ley 41/2002 de Autonomía del Paciente, recoge lo siguiente:

Se otorgará el consentimiento por representación en los siguientes supuestos:

• Cuando el paciente no sea capaz de tomar decisiones, a criterio del médico responsable de la asistencia, o su estado físico o psíquico no le permita hacerse cargo de su situación. Si el paciente carece de representante legal, el consentimiento lo prestarán las personas vinculadas a él por razones familiares o de hecho.
• Cuando el paciente esté incapacitado legalmente.
• Cuando el paciente menor de edad no sea capaz intelectual ni emocionalmente de comprender el alcance de la intervención. En este caso, el consentimiento lo dará el representante legal del menor después de haber escuchado su opinión si tiene doce años cumplidos. Cuando se trate de menores no incapaces ni incapacitados, pero emancipados o con 16 años cumplidos, no cabe prestar el consentimiento por representación. Sin embargo, en caso de actuación de grave riesgo, según el criterio facultativo, los padres serán informados y su opinión será tenida en cuenta para la toma de la decisión correspondiente.

La prestación del consentimiento por representación será adecuada a las circunstancias y proporcionada a las necesidades que haya que atender, siempre a favor del paciente y con respeto a su dignidad personal. El paciente participará en la medida de lo posible en la toma de decisiones a lo largo del proceso sanitario.

Por último, la Ley 2/2010, de 8 de abril, de Derechos y Garantías de la Dignidad de la Persona en el Proceso de la Muerte, hace referencia también al "consentimiento por representación" del siguiente modo:

Artículo 10.1. Cuando la persona que se halla bajo atención médica esté en situación de incapacidad de hecho, a criterio de su médico/a responsable, tanto la recepción de la información, como la prestación del consentimiento y, …se realizarán, por este orden, por la persona designada específicamente a tal fin en la declaración de voluntad vital anticipada, por la persona que actúe como representante legal, por el cónyuge o la cónyuge, o persona vinculada por análoga relación de afectividad, por los familiares de grado más próximo y dentro del mismo grado el de mayor edad, sin perjuicio de lo que pudiera decidir la autoridad judicial competente conforme a la legislación procesal.

Artículo 10.2. En el caso de pacientes incapacitados judicialmente se estará a lo dispuesto en la sentencia judicial de incapacitación, salvo que en ella no exista prohibición o limitación expresa sobre la recepción de información o la prestación del consentimiento informado, situación en la cual el médico/a responsable valorará la capacidad de hecho de los mismos establecidas en el artículo 20.

Articulo 10.3. La situación de incapacidad no obsta para que los pacientes sean informados y participen en el proceso de toma de decisiones de modo adecuado a su grado de discernimiento.

Articulo 10.4. El ejercicio de los derechos de los pacientes que se encuentren en situación de incapacidad se hará siempre buscando su mayor beneficio y el respeto a su dignidad personal. Para la interpretación de la voluntad de los pacientes se tendrán en cuenta tanto sus deseos expresados previamente, como los que hubieran formulado presuntamente de encontrarse ahora en situación de capacidad.

Articulo 11.2. Cuando los pacientes sean menores de edad y no sean capaces intelectual ni emocionalmente de entender el alcance de la intervención sanitaria propuesta, el otorgamiento del consentimiento informado corresponderá a las personas que sean sus representantes legales, de conformidad con lo dispuesto en el artículo 9.3c de la Ley 41/2002 de Noviembre.

Articulo 11.3. Las personas menores emancipadas o con 16 años cumplidos prestarán por sí mismas el consentimiento, si bien sus padres o representantes legales serán informados y su opinión será tenida en cuenta para la toma de la decisión final correspondiente, de conformidad con lo dispuesto en el articulo 9.3c de la Ley 41/2002. Asimismo, las personas menores emancipadas o con 16 años cumplidos tendrán derecho a revocar el consentimiento informado y a rechazar la intervención que les sea propuesta por los profesionales sanitarios, en los términos previstos.

Articulo 20.1. El médico/a responsable es quien debe valorar si la persona que se halla bajo atención médica pudiera encontrarse en una situación de incapacidad de hecho que le impidiera decidir por sí misma. Tal valoración debe constar adecuadamente en la historia clínica. Para determinar la situación de incapacidad de hecho se evaluarán, entre otros factores que se estimen clínicamente convenientes, los siguientes:

• Dificultades para comprender dicha información durante el proceso de toma de decisiones.
• Si retiene defectuosamente dicha información durante el proceso de toma de decisiones.
• Si no utiliza la información de forma lógica durante el proceso de toma de decisiones.
• Si falla en la apreciación de las posibles consecuencias de las diferentes alternativas.
• Si no logra tomar finalmente una decisión o comunicarla.

Articulo 20.2. Para la valoración de estos criterios se podrá contar con la opinión de otros profesionales implicados directamente en la atención de los pacientes. Asimismo, se podrá consultar a la familia con objeto de conocer su parecer.

Articulo 20.3. Una vez establecida la situación de incapacidad de hecho, el médico/a responsable deberá hacer constar en la historia clínica los datos de quien debe actuar por la persona en situación de incapacidad, conforme a lo previsto en el artículo 10.1.

Procedimiento de Sustitución de Toma de Decisiones

En función de la normativa consultada y que se aplica al procedimiento, Ley 41/ 2002, Orden de 8 Julio de 2009, y Ley 2/2010, la Organización ha elaborado un procedimiento de Sustitución de Toma de Decisiones, para cuando la persona no puede ser quien toma sus decisiones propias:

Los facultativos, siguiendo la normativa vigente, solicitan el Consentimiento Informado por representación en las siguientes situaciones:

• Cuando el paciente este incapacitado judicialmente.
• Cuando, a criterio del facultativo responsable, el estado físico o psíquico del paciente le impida adoptar decisiones de manera consciente sin estar incapacitado legalmente. Se dará la información a los familiares o representante legal, y siempre que sea posible de forma consensuando se proporcionará el consentimiento.
• Cuando durante un procedimiento anestésico-quirúrgico hay que tomar nuevas decisiones, y la persona no es capaz por estar bajo efectos de la anestesia, y no tiene Voluntades Anticipadas que expresen de forma clara sus deseos y decisiones.
• Cuando se trate de un menor de edad que no tenga capacidad intelectual o madurez emocional de comprender el alcance de la intervención y/o procedimiento. Si el menor tiene cierto grado de madurez emocional y comprensión, se le ofrecerá también a él la información, y si tiene más de 12 años, se escuchará su opinión. No se otorgará consentimiento por sustitución en los supuestos de menores emancipados o mayores de 16 años de edad, si bien en caso de procesos graves, según el criterio de los facultativos, los padres serán informados y su opinión será tenida en cuenta.

El facultativo responsable siempre recogerá por escrito en la historia clínica los motivos que justifican que el consentimiento informado se otorgue por representación y, quien es el representante legal o tutor que firma el documento. Se aplicará el siguiente régimen de sustitución:

• Por este orden: la persona designada específicamente a tal fin en la declaración de voluntad vital anticipada, por la persona que actúe como representante legal, por el cónyuge o pareja reconocida, por los familiares de grado más próximo y dentro del mismo grado el de mayor edad, sin perjuicio de lo que pudiera decidir la autoridad judicial competente conforme a la legislación procesal.
• En el caso de pacientes incapacitados judicialmente se estará a lo dispuesto en la sentencia judicial de incapacitación, salvo que en ella no exista prohibición o limitación expresa sobre la recepción de información o la prestación del consentimiento informado, situación en la cual el médico/a responsable valorará la capacidad y se empleará el régimen establecido en el punto anterior.
• En el caso de menores: los padres que ejerzan la patria potestad, o en su defecto, quien ostente la representación legal según la legislación civil.

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